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Terapia Nutricional em Pacientes Críticos

 

A terapia nutricional em pacientes críticos é um tema polêmico e repleto de controvérsias. Dentre as dificuldades encontradas, podem-se citar a heterogeneidade e a gravidade dos pacientes, além de estudos com características bastante diferentes.

Na última década, as publicações sobre o tema praticamente dobraram. Os assuntos mais abordados são as dificuldades em se saber como avaliar as necessidades calóricas e proteicas, quantidades de nutrientes a serem administradas e se existem nutrientes específicos e imunomoduladores capazes de melhorar o prognóstico do paciente.

Em relação à avaliação das necessidades energéticas e proteicas, a calorimetria indireta é considerada o padrão ouro. Entretanto, este exame não está disponível em todos os serviços e o resultado sofre interferências do oxigênio ofertado pelos ventiladores mecânicos. Além disso, resultados do estudo TICACOS mostraram que pacientes que receberam a quantidade de energia determinada pelo uso da calorimetria indireta apresentaram maior tempo de ventilador, maior número de infecções e maior tempo de permanência na UTI.  Desta forma, grupos renomados como a European Society of Parenteral and Enteral Nutrition(ESPEN), a American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), bem como o Canadian Critical Care Nutrition Practice Guidelines recomendam o uso de fatores como 20 a 25 kcal/kg de peso corporal e 1,5g de proteína/kg de peso corporal para iniciar a terapia nutricional para estes pacientes, dentro das primeiras 24 a 48 horas da internação.

Considerando o uso de nutrientes imunomoduladores, a glutamina, a arginina, o ômega-3 e os antioxidantes, principalmente o selênio, têm sido bastante estudados. As publicações mais recentes são do grupo canadense e datam de 2013. O Canadian Critical Care Nutrition Practice Guidelines pode ser acessado gratuitamente pelo site www.criticalcarenutrition.com.

Alguns pontos de destaque das evidências encontradas nesta publicação são:

a) o uso da glutamina, por via enteral, apresenta as melhores evidências para pacientes críticos politraumatizados e com queimaduras graves. A administração de glutamina por via parenteral aparecia como terapia fortemente recomendada. Entretanto, após os estudos SIGNET e REDOXS, a recomendação para uso da glutamina parenteral tornou-se questionável. O estudo SIGNET não mostrou benefícios associados à glutamina e o REDOXS mostrou que a administração de glutamina para pacientes em choque e com insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas piorou o prognóstico;

b) a arginina, por sua vez, não é recomendada para pacientes críticos. Alguns estudos envolvendo arginina e pacientes críticos foram interrompidos por prejuízos aos que usaram o aminoácido;

c) a substituição de parte dos lipídios da dieta enteral por ômega-3, óleo de borage e antioxidantes mostrou-se benéfica a pacientes com lesão aguda pulmonar e síndrome do desconforto respiratório agudo. Entretanto não há evidências para a recomendação isolada de ômega-3 por via enteral. Da mesma forma, a utilização de ômega-3 na dieta parenteral também é controversa;

d) por fim, o uso de antioxidantes como selênio, vitamina C, vitamina E e zinco também gera dúvidas. Os estudos diferem com relação a associação de antioxidantes e a administração isolada, dose e tempo de uso. Desta forma, as melhores evidências são em relação ao selênio associado ou não com antioxidantes, que se mostrou benéfico em reduzir o grau de infecção em pacientes críticos.

Em conclusão, enquanto são aguardados mais e melhores níveis de evidências para alguns pontos da terapia nutricional em pacientes críticos, é possível seguir algumas fontes da literatura de qualidade, como por exemplo os guidelines da ESPEN 2006 e ASPEN 2009 para pacientes críticos, além das recomendações canadenses encontradas no link citado acima.
 

Por:
Paula Schmidt Azevedo Gaiolla
Professora da Disciplina de Nutrologia, Departamento de Clínica Médica
Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP, Botucatu/SP
Comissão de Comunicação da Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição – SBAN